PHÁP LÝ VÔ VI KHOA HỌC HUYỀN BÍ PHẬT PHÁP VIỆT NAM

ĐƠN GHI DANH 

TRỊ BỆNH MIỄN PHÍ

 

 

 

 

 

 

Gởi kèm theo

Hình Mới

Họ và tên: ........................................................................... Nam....../Nữ...........Tuổi ...................

Nơi sinh: ...............................................................Dân tộc ............................................................

Nghề nghiệp chính: .......................................................................................................................

Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................................

Thành phố: ......................................................Số vùng: ..............Quốc gia:..................................

Telephone: (home).............................................Mobil phone:...................................................... 

Email:.............................................................................................................................................

Nghề nghiệp phụ: ..........................................................................................................................

Có bao nhiêu thứ bệnh.

1. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:………………

2. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………..

3. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:………………

4. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………...

5. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………...

6. Bệnh gì:……………………………………………………………………………....bao nhiêu năm:……....……..

7. Đã giải phẩu bao nhiêu lần:………………...........Năm nào:......…………………………………............

8. Tình trạng sức khoẻ hiện nay: Tốt……………....Bình thường:……………......Yếu:.………………......

9. Cân nặng Kg:…………………………………………….

- Đã được những vị Thầy nào điều trị. Đánh dấu X vào hàng dưới:…....…..X……........................…

Thầy Tây Y:………………….. Thầy Đông Y:…………………… Thầy Châm Cứu:....................................

Thầy Bùa:…………………..... Thầy Pháp:…………………........Thầy Chùa:….............……......................

Hoặc những Thầy khác:…………………………………………………………………………………………………….......................................

Ghi rõ những khó khăn nhờ giúp đỡ.

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Địa chỉ liên lạc

Le Thanh Loi

Laerkeparken, 62 . 1th

5240 Odense. Nø

Denmark

 © 2012 • copyright by www.voviland.com