PHÁP LÝ VÔ VI KHOA HỌC HUYỀN BÍ PHẬT PHÁP VIỆT NAM
ĐƠN GHI DANH
TRỊ BỆNH MIỄN PHÍ
Gởi kèm theo Hình Mới |
Họ và tên: ........................................................................... Nam....../Nữ...........Tuổi ...................
Nơi sinh: ...............................................................Dân tộc ............................................................
Nghề nghiệp chính: .......................................................................................................................
Địa chỉ hiện tại: .............................................................................................................................
Thành phố: ......................................................Số vùng: ..............Quốc gia:..................................
Telephone: (home).............................................Mobil phone:......................................................
Email:.............................................................................................................................................
Nghề nghiệp phụ: ..........................................................................................................................
Có bao nhiêu thứ bệnh.
1. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:………………
2. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………..
3. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:………………
4. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………...
5. Bệnh gì:……………………………………………………………………………….bao nhiêu năm:……………...
6. Bệnh gì:……………………………………………………………………………....bao nhiêu năm:……....……..
7. Đã giải phẩu bao nhiêu lần:………………...........Năm nào:......…………………………………............
8. Tình trạng sức khoẻ hiện nay: Tốt……………....Bình thường:……………......Yếu:.………………......
9. Cân nặng Kg:…………………………………………….
- Đã được những vị Thầy nào điều trị. Đánh dấu X vào hàng dưới:…....…..X……........................…
Thầy Tây Y:………………….. Thầy Đông Y:…………………… Thầy Châm Cứu:....................................
Thầy Bùa:…………………..... Thầy Pháp:…………………........Thầy Chùa:….............……......................
Hoặc những Thầy khác:…………………………………………………………………………………………………….......................................
Ghi rõ những khó khăn nhờ giúp đỡ.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Địa chỉ liên lạc
Le Thanh Loi
Laerkeparken, 62 . 1th
5240 Odense. Nø
Denmark
© 2012 • copyright by www.voviland.com